Det pleural væske er et plasma-ultrafiltrat, der fungerer som et biologisk smøremiddel i pleurahulen, hvilket hjælper lungernes bevægelse under respiration (indånding og udånding).
Mængden af pleuralvæske er meget lille, cirka hver hemithorax rummer 5 til 15 ml. Det er placeret inde i pleurahulen, som omfatter mellemrummet mellem ydersiden af lungerne og brysthulen. Membranen, der afgrænser dette område, kaldes pleura.
I forskellige patologier kan der forekomme en stigning i pleuravæske, og en effusion kan forekomme. Denne stigning kan forekomme på grund af produktion af transudater eller ekssudater.
Det er vigtigt at fastslå forskellen mellem ekssudat og transudat for at nå diagnosen. Cytokemisk analyse bestemmer, om den akkumulerede væske er et transudat eller ekssudat. Til dette følges lyskriterierne, bestemt hovedsageligt af pH-værdien, samlede proteiner, LDH og glucose..
Imidlertid er der i dag tilføjet andre analytter, der hjælper med at differentiere transudatet fra ekssudatet, hvilket øger præcisionen..
De hyppigste patologier, der producerer transudationer, er: kongestiv hjertesvigt, neoplasmer, dekompenseret levercirrhose, kronisk nyresvigt eller lungeemboli, blandt andre.
Det kan også forekomme i andre mindre almindelige årsager, såsom: konstriktiv perikarditis, Dresslers syndrom, nefrotisk syndrom, hypothyroidisme, peritonealdialyse, Meigs syndrom, blandt andre årsager. Mens infektiøse, neoplastiske, inflammatoriske patologier blandt andre kan forårsage dannelse af ekssudater.
Den cytokemiske, udstrygningsmikroskopi, gram og kultur er laboratorietest, der styrer mod oprindelsen af pleural effusion.
Artikelindeks
Pleural væske er nødvendig for at luftvejene fungerer korrekt og homøostase. Holder lungehinden smurt, og dermed kan lungerne let ekspandere og trække sig tilbage uden gnidning mellem parietal og visceral lungehinde.
Lungehinden er en membran, der har to blade, parietal (fastgjort til brysthulen) og det viscerale (fastgjort til lungerne).
Begge overrisles af kar i den systemiske cirkulation, men venøs tilbagevenden er forskellig, da kapillærerne i tilfælde af parietalarket løber gennem vena cava, mens det viscerale ark vender tilbage gennem lungevenerne..
Fleurvæske er et ultrafiltrat af blodet, der strømmer gennem kapillærerne med en hastighed på 0,5 ml / time ind i pleurarummet. Parietalarket er afgørende for absorptionen af pleurafiltratet og cellerne inde i pleurahulen.
Hvis der opstår ubalance i cirkulationen (øget produktion eller forkert reabsorption), akkumuleres væsken og kan danne et spild. Blandt årsagerne, der kan forårsage en pleural effusion, er:
- Dannelsen af transudater (hydrothorax) dannes fra de pulmonale kapillærer: ved en stigning i hydrostatisk tryk og kapillærpermeabilitet, ved et fald i onkotisk tryk og ved en stigning i det negative tryk i pleurrummet.
- Også på grund af ændret lymfestrøm eller invasion af ascitesvæske i pleurahulen.
Radiografiske undersøgelser kan afsløre eksistensen af en pleural effusion. I minimale effusioner er andre undersøgelser undertiden nødvendige, såsom bryst CT-scanning eller bryst ultralyd..
Ekstraktion af pleuralvæske til analyse er indikeret hos patienter, der har lidt en pleural væskeeffusion. Den cytokemiske og kultur af pleuralvæske kan hjælpe med at bestemme årsagen.
Pleural effusion er en meget farlig klinisk komplikation, hvor de vigtigste symptomer er dyspnø, pleuritisk smerte eller tør hoste..
Pleural effusion kan være primær eller sekundær. Primær når der er en patologi i lungehinden og sekundær når den opstår på grund af ekstrapleural involvering.
Pleural væske fjernes gennem en procedure kaldet thoracentese. Dette skal udføres af en læge. Væsken opsamles i forskellige rør ifølge analyserne.
Bestemmelse af årsagen til pleural effusion er afgørende for at etablere effektiv behandling.
Til den cytokemiske analyse skal prøven samles i sterile rør med heparinantikoagulant til det biokemiske studie og med EDTA til celletællingen. Antikoagulantia bør anvendes, fordi denne væske har tendens til at størkne..
Den cytokemiske undersøgelse inkluderer: fysisk undersøgelse, biokemisk undersøgelse og cytologisk eller cellulær undersøgelse.
Bestemmelse af pH, tæthed, farve, udseende.
Glukose, totalt protein, lactatdehydrogenase (LDH) enzym.
Undertiden kan lægen anmode om yderligere tests, især når der er mistanke om specifikke patologier: Eksempler:
-Pleural effusioner på grund af tuberkulose: bestemmelse af adenosindeaminase (ADA), lysozym og interferon gamma.
-Chylothorax: triglyceridværdien er meget nyttig, generelt er pleuralvæsken mælkeagtig, selvom der er undtagelser.
-Pseudochylothorax: bestemmelse af kolesterol.
-Pankreatitis og pseudocyst i bugspytkirtlen: bestemmelse af amylase.
-Urinothorax: bestemmelse af kreatinin.
-Lupus pleurisy: antinukleære antistoffer (ANA).
-Reumatoid arthritis pleural effusion: Komplement (C4), reumatoid faktor.
-Mesotheliomas: Pleural mesothelin.
Røde blodlegemer og leukocytantal, leukocytformel.
Pleural væske til mikrobiologisk analyse skal opsamles i et sterilt rør..
For at udføre Gram centrifugeres pleuravæsken, og der udføres et udstrygning med væskens sediment. Det farves med Gram-pletten og observeres under et mikroskop..
Pleural væske er naturligt steril, derfor er alle observerede organismer af klinisk betydning. Det skal ledsages af en kultur.
Med væskens sediment laves der en udtværing til BK (Ziehl Neelsen-plet for at søge efter Kochs bacillus, Mycobacterium tuberculosis). Denne undersøgelse har imidlertid lav følsomhed.
Sedimentet i pleuravæsken frøes i nærende kulturmedier: blodagar og chokoladeagar. En Sabouraud-agar kan også medtages til undersøgelse af svampe og ved hjælp af Löwenstein-Jensen i tilfælde af mistanke om Mycobacterium tuberculosis. Sidstnævnte kræver normalt et tidligere trin med dekontaminering af prøven med 4% NaOH..
Men hvis der ikke observeres bakterier på gram, er det ikke nødvendigt at dekontaminere prøven. I dette tilfælde sås sedimentet direkte på Löwenstein-Jensen-mediet..
Undersøgelse af anaerobe bakterier kan også medtages, især i pleuravæsker, der udgør en dårlig lugt..
Biopsi er nødvendig i visse svulster. Kan testes gennem pap-udstrygning af pleural væske.
Undertiden kræves en thoracoscopy. Denne moderat invasive procedure er relevant, når andre ikke-neoplastiske etiologier er blevet udelukket. Det er kontraindiceret, når der er risiko for blødning. Den består af induktion af en kunstig pneumothorax til helbredende eller diagnostiske formål.
Procedure, der bruges til at udforske luftvejene ved hjælp af et bronkoskop.
Der kan være pleurale effusioner, der har normale værdier, det vil sige, at der er en ophobning af væsken, men der er ingen større ændringer i dens sammensætning og udseende. Denne type væske svarer til et transudat. De er normalt mere godartede.
pH: svarer til plasma-pH (7,60-7,66). Det skal måles i et blodgasudstyr.
Massefylde: < 1,015.
Udseende: Gennemsigtig.
Farve: Lysegul (vandig).
Lugt: lugtfri.
Samlet protein (PT): 1 - 2,4 g / dl.
LDH: < de 50% del valor plasmático.
Glukose: svarer til plasma.
Celler: tælle < de 5000 cel/mm3
Formel: overvejelse af lymfocytter, makrofager og mesotelceller.
Røde blodlegemer: de må ikke eksistere, eller de er meget knappe.
Mesothelceller: deres antal er ikke klinisk vigtig.
Neoplastiske celler: Fraværende.
ADA: < de 45 U/L.
Pleural væske lysozym / plasma lysozymforhold: < 1,2.
Gamma interferon: < 3,7 UI/ml.
Kultur: negativ.
Gram: Ingen mikroorganismer observeret.
BK: Syrehurtige baciller observeres ikke ...
Andre typer pleural effusioner er ikke kun til stede med en forværring af væsken, men der er også vigtige fysiske, biokemiske og cytologiske ændringer. Disse svarer til ekssudaterne.
Transudat: 7,45-7,55.
Ekssudater: 7.30-7.45.
Det kan nå lavere tal (< 7,0-7,20) en derrames de origen paraneumónico, tuberculoso, neoplásicos, entre otras causas.
> 1.015.
Purulent og tyk (empyema).
Mælkeagtig og vandig (chylothorax og pseudochylothorax).
Gullig (serøs).
Orange, når den indeholder moderate røde blodlegemer (serohematiske).
Rødlig eller blodig, når den indeholder rigelige røde blodlegemer (hemothorax).
Mælkeagtig hvidlig (chylothorax).
I urinothorax har pleuravæsken en karakteristisk urinalugt. Selvom det kan have en dårlig eller beskidt lugt i infektioner forårsaget af anaerobe mikroorganismer.
Samlede proteiner: Pleural væske PT / plasma PT-forhold> 0,5 eller total pleuravæskeproteiner> 3 g / dl.
LDH: > 2/3 af den øvre grænse normale værdi af plasma (> 200 IE / ml) eller forholdet pleural væske LDH / plasma LDH> 0,6
LDH-værdier> 1000 IE / ml er tegn på pleural effusion på grund af tuberkulose eller neoplasmer.
Glukose: nedsatte værdier med hensyn til plasma. Det kan nå værdier tæt på nul i tilfælde af empyemas, tuberkulose osv..
Tæller:> til 5000 cel / mm3 (selvom nogle forfattere anser det for patologisk over 1000 celler / mm3). Værdier> 10.000 mm3 antyder parapneumonisk pleural effusion.
Røde blodlegemer: Tilstedeværelsen af moderate til rigelige røde blodlegemer. I hemothorax kan optællingen nå 100.000 celler / mm3, (hæmatokrit> 50% af blodet).
Leukocytformel: cellulær overvægt kan hjælpe med differentiel diagnose, især i ekssudater.
Neutrofile dominerende pleurale effusioner: øget i inflammatoriske pleurale effusioner. Eksempel på lungebetændelse, akut tuberkulose, pancreatitis, lungeemboli og nogle svulster.
Lymfocyt-dominerende pleurale effusioner: det er generelt forhøjet i tilfælde af pleural effusioner på grund af kronisk tuberkulose eller på grund af malignitet (ekssudater), selvom der normalt er andre årsager (chylothorax, afstødning af lungetransplantation, lungeemboli, sarkoidose blandt andre). Lymfocyttallet har ingen diagnostisk værdi i tilfælde af transudater.
Pleural effusioner med eosinofili (> 10%): Væsker med et stort antal eosinofiler udelukker ondartet eller neoplastisk ætiologi. Det er hyppigt i parasitære eller svampeinfektioner, i pleural effusioner på grund af traume, i spontan pneumothorax, cirrose, sarkoidose, blandt andre..
Ifølge den kliniske mistanke kan lægen anmode om yderligere undersøgelser eller analyser, herunder:
ADA:> 45 U / L (tuberkulose).
Pleural væske lysozym / plasma lysozymforhold: > 1,2 (tuberkulose).
Gamma interferon: > 3,7 IE / ml i tuberkulose
Kolesterol: trasudados < de 60 mg/dl, exudados > 60 mg / dl (pseudochylothorax).
Triglycerider: > 110 mg / dl eller derover plasmaniveau (chylothorax).
Amylase: > end plasmaværdien, (pancreatitis, pseudocyster i bugspytkirtlen, spiserøret brist.
Pleural væske kreatinin / plasma kreatinin forhold: > 1 (urinothorax).
Kreatinin: < al nivel sérico (insuficiencia renal crónica).
ANA: titere> 1: 160 eller derover over plasmaværdien, (lupus pleurisy).
Reumatoid faktor: titere over 1: 320 eller højere end plasmaværdien (reumatoid pleurisy).
C-reaktivt protein (CRP): CRP-forhold mellem pleural væske / CRP i serum> 0,41. Hvis CRP-værdien overstiger 100 mg / L, betragtes effusionen som en kompliceret prognose..
Pleural mesothelin: > 20 nM (mesotheliomas).
Natriuretiske peptider: til stede (hjertesvigt).
Supplerende C3 og C4: i ekssudater er de lave, især i pleural effusion på grund af tuberkulose eller ondartede sygdomme. Mens C4 figurerer < 0,04 g/dl, sugieren derrame por artritis reumatoidea.
Ferritin: værdier> 805 µ / L ekssudat, men> 3000 µ / L (indikerer ondartet pleural effusion).
Pleural fluid ferritin / serum ferritin ratio: > 1,5-2,0 (ekssudat).
I tilfælde af infektiøs pleural effusion:
Kultur: positiv. De mest almindeligt isolerede mikroorganismer er: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli Y Pseudomonas aeruginosa.
Gram: Gram-positive eller gramnegative kokker, baciller eller coccobaciller kan ses.
BK: syrefast basiller (tuberkulose) kan ses.
Neoplastiske celler: det undersøges gennem cytologi af pleuralvæske. Imidlertid er det undertiden nødvendigt at udføre analyse ved hjælp af immunhistokemiske teknikker og flowcytometri. Disse teknikker gør det muligt at skelne mellem tilfælde af metastatisk adenocarcinom, mesotheliomas og lymfomer..
Endnu ingen kommentarer