Det medicinske journaler Det er et lovligt og fortroligt dokument, hvor patientens data registreres, nødvendige data for at etablere diagnoser, ordinere medicinsk behandling og planlægge sygepleje, hvis det er nødvendigt.
I nogle sundhedscentre og afhængigt af landene betragtes den kliniske journal som ækvivalent med patientens medicinske journal. Når de betragtes som forskellige, indeholder filen medicinsk historie.
Korrekt håndtering af oplysningerne i denne fil giver juridisk beskyttelse til patienten, sundhedspersonalet, der er involveret i plejen af patienten og institutionen. Det er meget nyttigt at støtte undervisningsprogrammer til blandt andet kliniske og statistiske studier..
Den kliniske optegnelse er historien om en patients helbredstilstand, det er et skriftligt instrument, der indeholder antecedenter, parakliniske undersøgelser, laboratorieundersøgelser, diagnoser, prognoser, behandlinger, reaktioner fra patienten på nævnte behandlinger.
De nødvendige data for sundhedsteamet er registreret i det. Omfatter alle fremskridtsnotater, interkonsultationer, referencer, episoder med indlæggelse, operationer osv., Dvs. det indeholder en kronologisk oversigt over patientens helbredstilstand.
Den kliniske fil åbnes normalt, når patienten går til en medicinsk institution, offentlig eller privat, for at anmode om en form for lægebehandling. I nogle lande, der har offentlige plejetjenester, er der etableret regler til registrering og organisering af medicinske journaler..
I nogle sundhedsinstitutioner, for eksterne konsultationer, åbnes den medicinske sag ikke på dagen for konsultationen, men på dagene før konsultationen, så alle patientens personlige data kan indhentes og antallet af identifikation til filen. I øjeblikket bruger mange institutioner digitaliserede poster.
Artikelindeks
Det er et fortroligt dokument, oplysningerne deri skal håndteres med skøn og i overensstemmelse med kodekserne for medicinsk deontologi. Den kliniske optegnelse tilhører institutionen eller udbyderen af medicinsk service. Imidlertid har patienten rettigheder til information til beskyttelse af deres helbred.
Alle medicinske journaler skal indeholde nøjagtige patientidentifikationsoplysninger. Alle noteark eller rapporter i filen skal identificeres med patientens navn, dato og klokkeslæt for hver procedure og det fulde navn og autograf eller digitale signatur for den person, der forberedte den..
Det skal være en sand afspejling af forløbet af patientens sygdom, og dens data kan ikke ændres eller forfalskes. Sproget skal være præcist, teknisk og så vidt muligt ikke omfatte forkortelser eller akronymer, det skal have læselig håndskrift uden ændringer eller pinde og holdes i god stand..
I visse lande er der regler for styring af kliniske optegnelser, og offentlige og private institutioner er forpligtet til at opbevare kliniske optegnelser i mindst fem år efter den sidste registrerede konsultation..
Sammenfattende kan de generelle karakteristika ved den kliniske rekord angives:
-Godt identificeret.
-Fortrolig.
-Forsikring (kun autoriseret sundhedspersonale har adgang).
-Tilgængelig (når påkrævet).
-Uoverførelig.
-Læselig.
-Sandfærdig.
-Det skal have nøjagtighed og præcision i dets indhold.
-Vær forberedt med teknisk strenghed.
-Fuld.
-Det skal omfatte identiteten på enhver læge eller sundhedspersonale, der er involveret i patientpleje og medicinsk behandling. Fuldt navn, håndskrevet eller digital signatur og professionelt id.
-Forside: data til identifikation af sundhedscentret, herunder type, navn og adresse. Navn, køn, alder og adresse på patientens værelse og andre data, der kan være nødvendige, især dem, der kræves af sundhedsbestemmelser.
-Komplet sygehistorie.
-Evolutionsnoter.
-Laboratorie- og kabinetsresultater.
-Tilmeldingsblanket.
-I tilfælde af indlæggelse: indlæggelsesnotat, fremskridtsnotater og udskrivningsnotat, indledende akutnotat, hvis patienten er indlagt af nødtjenesten, observationsnotater, præoperative noter og postoperative noter, hvis relevant.
-Henvisningsnote og / eller overførsel.
-Konsultationer og henvisninger.
-Sociale regneark.
Andre dokumenter: informeret samtykke. Sygeplejeark. Medicinsk indikationsark.
Sygehistorien skal udfyldes af den behandlende læge og består af:
-Afhør: identifikationskort, familiehistorie og arvelige forhold, patologisk personlig historie (inklusive afhængighed, hvis nogen) og ikke-patologisk, sygdom eller enhver nuværende sygdom (inklusive rygning, alkohol og andre) og afhøring af kropssystemer og udstyr.
-Fysisk udforskning. Du skal have mindst: vaner (sport, stillesiddende osv.), Vitale tegn (puls, kropstemperatur, blodtryk, puls og åndedrætsfrekvens), data om hoved, nakke, bryst, mave, lemmer (øvre og nedre ) og kønsorganer.
-Resultater af tidligere og aktuelle undersøgelser.
-Tidligere anvendte behandlinger eller terapier og deres resultater.
-Diagnostik.
-Behandling og medicinske indikationer; for lægemidler, der mindst angiver: dosis, vej og periodicitet.
-Evolutionsnotater, som skal skrives af den behandlende læge ved hver ambulant konsultation.
Den kliniske optegnelse er det dokument, der udarbejdes som et resultat af læge-patientinterviewet samt loggen for hver indlagt patient. Hver fil gemmer de bestilte kliniske data for hvert klinisk tilfælde, der ankommer til hospitalet eller for hver patient, der kommer ind på et kontor. Det er grundlaget for hjælp, undervisning og forskning inden for medicin.
Det er ikke bare en anden rolle i det institutionelle bureaukrati eller en simpel administrativ procedure, vigtigheden af den kliniske fil overskrider forholdet mellem læge og patient. For patienten betyder det at have en fil tillid, det betyder også, at der er opmærksomhed på ham.
For den behandlende læge er det databasen, der indeholder elementer til diagnose og behandling, inkluderer data til studieprogrammer, forskning eller behandling i specifikke tilfælde.
For lægen under uddannelse er den kliniske rekord hans værdifulde læringsværktøj. I kliniske sessioner er filen den grundlæggende akse, der relaterer teori til praksis
For sygeplejersken er den kliniske journal et instrument til kommunikation med de behandlende læger, det inkluderer observationer og resultatet af kontinuerlig overvågning, der normalt er afgørende for terapeutisk behandling.
Det er databasen over klinisk forskning, tillader beregning af sygeligheds- og dødelighedsdata og implementering af blandt andet epidemiologisk overvågning og sundhedsuddannelsessystemer..
Hvis den kliniske registrering er elektronisk, opnås flere fordele, såsom lagerplads. Oplysningerne er straks tilgængelige, både for den behandlende læge og for enhver konsultation af autoriseret personale. Derudover kan ordrer til apotek, laboratorieundersøgelser og medicinske undersøgelser straks udstedes i de sammenkoblede systemer.
Nedenfor er et eksempel på et format af en del af en elektronisk medicinsk journal udviklet af firmaet "Handy Patients Enterprise", af schweizisk oprindelse og implementeret i mange europæiske og amerikanske lande.
Endnu ingen kommentarer