Det hyperammonæmi er den akutte eller kroniske stigning i ammoniumion (NH4 +) eller ammoniak (NH3) i blodet. Det er en meget farlig erhvervet eller medfødt stofskifte, der kan resultere i hjerneskade og død hos patienten.
Ammonium er et nitrogenholdigt stof, et giftigt produkt, der dannes ved katabolisme (ødelæggelse) af proteiner, og som elimineres ved dets tidligere omdannelse til urinstof, som er mindre giftigt og elimineres i urinen gennem nyrerne..
Til dannelse af urinstof involverer den metaboliske vej sekventiel deltagelse af en række enzymer, nogle i mitokondrierne og andre i cytosol eller cytoplasma i leverceller. Processen kaldes "urinstofcyklus" eller "Krebs-Henseleit-cyklus".
Svigt af et hvilket som helst af de enzymer, der er involveret i urinstofcyklussen, resulterer i forøgelse eller ophobning af ammoniak i blodet, hvilket følgelig frembringer de toksiske virkninger produceret af ammoniak eller ammoniak, såsom leverencefalopati. Derudover kan leversvigt påvirke urinstofcyklussen og forårsage hyperammonæmi..
Under normale forhold reguleres hastigheden af ammoniakproduktion og fjernelse tæt, så ammoniumniveauerne er meget lave og under toksiske områder. Meget små mængder ammoniak i blodet er potentielt giftige for hjernen.
Artikelindeks
Symptomerne relateret til hyperammonæmi består af opkastning, diarré, generel utilpashed, nægtelse af at indtage protein, appetitløshed (anoreksi), døsighed, sløvhed, sprogforstyrrelser, humørsvingninger, intermitterende ataksi, mental retardering og i akutte tilfælde alvorlig koma og død.
Denne symptomatologi er uafhængig af oprindelsen af hyperammonæmi. Nyfødte med disse problemer med medfødt oprindelse kan være normale ved fødslen, men symptomerne vises et par dage efter at have indtaget mad rig på protein (modermælk).
Nyfødte ønsker ikke at spise, kaste op, få takypnø og sløvhed, der hurtigt udvikler sig til en dyb koma. Hos ældre børn manifesteres akut hyperammonæmi med opkastning, anoreksi og neurologiske lidelser såsom irritabilitet, agitation, mental forvirring og ataksi..
Disse kliniske manifestationer kan skiftevis med perioder med sløvhed og døsighed, indtil de udvikler sig til koma og, hvis de ikke behandles, forårsager anfald og død..
Årsagerne til hyperammonæmi skyldes en svigt af urinstofskiftet, så urinstofcyklussen skal være kendt for at forstå de patofysiologiske mekanismer, der genererer hyperammonæmi.
Urinstofcyklussen kræver sekventiel aktivering af en række enzymer. Fem enzymer er involveret i denne proces: carbomoylphosphatsyntetase, ornithintranscarbamoylase, argininosuccinatsyntetase, argininosyntetase og arginase..
Indledningen af urinstofsyntese kræver ammoniak (NH3), kuldioxid (CO2) tilvejebragt af bicarbonat og ATP (adenosintriphosphat).
Oprindelsen af ammoniak stammer fra kvælstof fra aminosyrer nedbrudt ved transaminering og ved oxidativ deaminering. De to første reaktioner af urinstofsyntese forekommer i mitokondrier i leverceller, de andre tre forekommer i cytoplasmaet.
-CO2 + NH3 + ATP + N-acetylglutamat, ved virkning af enzymet carbamoylphosphatsyntetase, danner carbamoylphosphat
-Carbamoylphosphat + L-ornithin, ved virkning af enzymet ornithintranscarbamylase, danner L-citrullin
-L-citrullin i cytoplasmaet, ved virkning af argininosuccinatsyntetase og med L-aspartat som substrat, danner argininosuccinat.
-Argininosuccinat frigiver fumarat på grund af virkningen af argininosynthetase og producerer L-arginin.
-L-arginin frigiver sammen med et vandmolekyle og ved virkningen af arginase et urinstofmolekyle og producerer L-ornithin, som vil være tilgængeligt til at genindgå i den anden reaktion af cyklussen inden i mitokondrier.
Det glutaminsyntetase er et enzym, der fikserer ammoniak i form af glutamin. Da vævet konstant producerer ammoniak, fjernes det hurtigt af leveren, som omdanner det til glutamat, derefter til glutamin og derefter til urinstof..
Ethvert underskud i et hvilket som helst af de enzymer, der er involveret i urinstofcyklussen, vil forårsage en tilbagegående ophobning af de manglende reaktionsunderlag og en deraf følgende akkumulering af ammoniak..
Tarmbakterier producerer også ammoniak, og dette passerer ind i blodbanen og derfra til leveren, hvor den kommer ind i urinstofcyklussen..
Hos patienter med levercirrhose kan der dannes visse anastomoser i portalsystemet, som tillader en del af ammoniakken fra fordøjelsessystemet at passere direkte i den generelle cirkulation uden først at passere gennem leveren, hvilket er en af årsagerne til hyperammonæmi ud over insufficiens. lever.
Fordi urinstofsyntese omdanner giftig ammoniak til urinstof, fører defekter i urinstofsyntese til hyperammonæmi og ammoniakforgiftning. Disse forgiftninger er mere alvorlige, når defekten opstår i de første to trin af urinstofskiftet..
Hyperammonemier klassificeres i flere typer efter den tilsvarende enzymatiske svigt. Disse typer af hyperammonemier kaldes medfødt eller arvelig. Derudover er der hyperammonemier, der er grupperet som "sekundære", hvor en anden patologi er i stand til at ændre urinstofskifte.
De primære eller medfødte er:
- Type I: på grund af mangel på cabamoylphosphatsyntetase I
- Type II: på grund af ornithintranscarbamoylasemangel. Det er en arvelig lidelse forbundet med X-kromosomet, der ledsages af høje niveauer af glutamin i blod, cerebrospinalvæske og urin.
- Citrullinæmi: en recessiv arvelig sygdom på grund af mangel på argininosuccinatsyntetaseaktivitet.
- Argininosuccinic aciduria: det arves på en recessiv måde og er kendetegnet ved en stigning i argininosuccinat i blod, cerebrospinalvæske og urin. Der er en mangel på argininosuccinase. Sygdommen kommer sent efter to år og forårsager død i en tidlig alder.
- Hyperargininæmi: karakteriseret ved lave niveauer af erythrocyt argininase og akkumulering af arginin i blod og cerebrospinalvæske.
Sekundære hyperammonemier skyldes hovedsageligt leversvigt, der nedsætter eller reducerer urinstofskiftet, så ammoniak akkumuleres og hyperammonæmi opstår..
Akut hyperammonæmi skal behandles hurtigt for at reducere ammoniakniveauer og forhindre hjerneskade. Kalorier, tilstrækkelige væsker og minimale men tilstrækkelige mængder aminosyrer skal tilvejebringes for at undgå destruktion af endogene proteiner..
Det forsynes intravenøst med elektrolytter, væsker og lipider som kalorikilder og minimale mængder af fortrinsvis essentielle aminosyrer. Ved en let forbedring af patientens generelle tilstand kan fodring med nasogastrisk rør administreres, især når det drejer sig om spædbørn..
Da ammoniak ikke let elimineres af nyrerne, er målet med behandlingen at generere forbindelser, der har en høj renal clearance (clearance). For at danne disse konjugerede forbindelser, der elimineres af nyren, kan natriumbenzoat eller phenylacetat indgives..
I nogle tilfælde fremmer brugen af arginin dannelsen af urinstof, så længe patienten ikke har en arginase-mangel. Arginin supplerer urinstofcyklussen med ornithin og N-acetylglutamat.
Patienter skal derfor være på diæter med begrænset proteinindtag, som skal gives i små portioner..
Endnu ingen kommentarer