EN sentinel begivenhed Det er al den uventede situation, der ikke er relateret til sygdommens naturlige historie, der sætter den fysiske integritet, sundhed og endda patientens liv i fare. Sentinel-begivenheder er generelt relateret til sundhedspersonalets præstationer.
Disse begivenheder er i de fleste tilfælde forbundet med menneskelige eller udstyrsfejl under sundhedsprocessen. Vigtigheden af den korrekte identifikation af sentinelhændelser er, at de fleste af dem kan undgås ved at implementere korrekte handlingsprotokoller. Målet er, at din sats skal nærme sig nul.
Sentinel-begivenheder har etiske og juridiske konsekvenser for personalet og institutionen. Selv om udførelsen af alle medicinske handlinger er individuelt ansvarlig, skal institutionerne garantere patienternes sikkerhed. Til dette implementerer de handlingsprotokoller i hvert tilfælde samt passende overvågningsforanstaltninger..
Artikelindeks
For at en ugunstig begivenhed kan betragtes som en sentinelhændelse, skal den opfylde to grundlæggende kendetegn:
- Fremkald skade eller fare for patientens helbred eller liv.
- At være relateret til en procedure under sundhedsvæsenet, selvom det ikke er en medicinsk procedure i sig selv.
I denne forstand er det første punkt meget vigtigt, da der er en tendens til at klassificere enhver fejl under patientpleje som en sentinel begivenhed, uanset hvor ubetydelig, og det er ikke korrekt.
Tag sagen om en laboratorieassistent, der skal tage en blodprøve og ikke kan gøre det ved den første punktering, hvilket gør det nødvendigt at prøve to gange mere..
Dette skaber utvivlsomt ubehag for patienten, men det under ingen omstændigheder sætter deres helbred eller liv i fare, så det ikke kan klassificeres som en sentinel begivenhed.
Tværtimod, lad os se på det tilfælde, hvor en patient, der fik ordineret 3 enheder heparin, og i stedet administreres 3 enheder insulin, fordi flaskerne var forvirrede.
I dette tilfælde kan administration af insulin inducere hypoglykæmi hos en ikke-diabetespatient og kan føre til døden. Derfor er dette en sentinel begivenhed.
Hvis en patient falder ud af sengen hjemme og modtager en given medicin, er det en bivirkning, men hvis faldet opstår fra båren, mens han flytter til røntgenbordet, er det en sentinel begivenhed..
Som det kan ses, var det i begge tilfælde et fald, og under ingen omstændigheder fandt en medicinsk handling sted (injektion, operation, undersøgelse osv.). I det andet tilfælde er det imidlertid en sentinel begivenhed, da det skete i en overførsel inden for en sundhedsinstitution for at udføre en sundhedsrelateret undersøgelse.
Da faldet kan forårsage skade på patientens helbred og liv, opfylder det andet fald de to betingelser for at kvalificere sig som en sentinel begivenhed.
Sentinel-begivenheder er kendetegnet ved, at de genereres inden for rammerne af en medicinsk intervention og afhænger af forholdene i det medicinske miljø og sundhedspersonalets præstationer.
På den anden side har bivirkninger variabler knyttet til patienten og hans reaktion (biologiske variabler) såvel som til miljøelementer, der ligger uden for sundhedspersonalets kontrol..
Som allerede nævnt er sentinelhændelser forbundet med menneskelige fejl eller teknisk fiasko under udførelsen af en handling, der er direkte eller indirekte relateret til sundhedsvæsenet..
Mens nogle sentinelhændelser kan klassificeres som medicinsk fejlbehandling, kan andre ikke. Af denne grund forveksles begge termer undertiden, når de faktisk overlapper hinanden på et bestemt tidspunkt, men de er ikke de samme.
Blandt de mest almindelige sentinel-begivenheder er:
- Patienten falder.
- Skader forårsaget af udstyrsfejl.
- Operationer på det forkerte sted.
- Udfører forkerte procedurer.
- Forsinkelse i gennemførelsen af en behandling på grund af omstændigheder.
- Forvirring i administrationen af et lægemiddel.
- Administration af blodprodukter, der var beregnet til en anden patient.
- Indikation og / eller administration af kontraindiceret medicin.
Listen er lang og kan udvides endnu mere og dækker en bred vifte af medicinske og paramedicinske handlinger. Derfor er overvågning og kontrol af sentinelhændelser så vigtig..
Ligeledes er udviklingen af protokoller, der har til formål at undgå menneskelige fejl og udstyrssvigt så meget som muligt, af største betydning. Målet er, at sentinel-begivenheder skal komme tæt på nul.
Nogle eksempler på sentinel begivenheder er:
- Patienten blev skåret med et løst blad fra kørestolen.
- Det højre øje blev betjent i stedet for det venstre.
- Komplet traumakirurgi blev forsøgt, da skadekontrol blev indikeret.
- En patient med blindtarmsbetændelse opereres 24 timer efter indlæggelse, fordi der ikke var noget materiale eller personale til at udføre operationen før, selvom - det blev angivet at udføre det så hurtigt som muligt.
- Patienten modtager insulin i stedet for heparin.
- Det kan være tilfældet, at der kommer to kugleformede koncentrater: A for patient 1 og B for patient 2. Men når de skal placeres, er der en verifikationsfejl, og hver patient modtager det kugleformede koncentrat, der svarer til den anden.
- En patient, der vides at være allergisk over for penicillin, modtager en dosis af dette antibiotikum.
Endelig er det vigtigt at nævne kvasi-fejl. Dette er intet andet end potentielle sentinelhændelser, der blev undgået, fordi overvågnings- og kontrolprotokollerne fungerede korrekt..
Tager som et eksempel to af de mest almindelige sentinelhændelser nævnt tidligere. Det kan være, at blodprodukterne skulle gives til den forkerte patient; Da transfusionsnummeret skal underskrives af lægen, sygeplejersken og bioanalytikeren, bemærkede og korrigerede en af de ansvarlige fejlen..
Det samme kan anvendes til forkert øjenoperation; I dette tilfælde troede man, at det højre øje skulle opereres, men kontrol- og anæstesiologens tjekliste viste, at den planlagte operation var for det venstre øje og dermed undgik en alvorlig fejl.
I begge tilfælde klassificeres begivenhederne som kvasifejl, i betragtning af at det var en afbrudt vagtpost på grund af den korrekte udførelse af kontrolforanstaltningerne..
Endnu ingen kommentarer