Det akinetisk mutisme eller større abulia er en subjektiv mangel på tanke, hvor personen ikke er i stand til at starte nogen bevægelse eller endda tale alene. For eksempel kan denne patient, selvom han er tørstig, sidde foran et glas vand uden at drikke af det. Dette kan skyldes beskadigelse af hjernestrukturer, der ser ud til at drive motivation til at udføre adfærd, være nedsænket i en betydelig tilstand af apati.
Vi kan definere akinetisk mutisme som et fald eller fravær af spontan adfærd på trods af at motoriske færdigheder er intakte, da problemets oprindelse, som vi sagde, er motiverende (det påvirker de dopaminergiske kredsløb i hjernen).
Det er et vanskeligt syndrom at diagnosticere, da det kan være en del af ændrede bevidsthedstilstande. Nogle gange ser det ud som et kontinuum, hvor den akinetiske mutisme er beliggende mellem koma og tilbagevenden til vågenhed..
Artikelindeks
Rodríguez, Triviño, Ruiz og Arnedo (2012) beskrev en nysgerrig sag om en patient, der efter flere hjerneoperationer præsenterede det, der defineres som "et blankt sind".
Patienten, som vi skal kalde ”Emilio”, var 70 år gammel, da der blev påvist en godartet tumor (meningioma) i hjernebarken. Patienten følte, at han havde vanskeligheder med at navngive objekter og beskrive situationer, ud over motorisk klodsethed, når han spillede saxofon, en opgave, som han tidligere udførte uden vanskeligheder, siden han spillede i bandet i sin by.
Han kunne også godt lide at tage sig af sin have og begyndte at få problemer, som han ikke havde før..
En kraniotomi blev udført for at fjerne tumoren, som var begivenhedsfri. Et år senere blev der i en gennemgang opdaget flere tumorknuder, så denne patient måtte gennemgå flere kirurgiske og strålekirurgiske indgreb i løbet af 6 år.
Dette gav anledning til forskellige komplikationer, da Emilio kom til at præsentere højre hemiparesis (det er en hyppig tilstand efter hjerneskade, hvor højre side af kroppen er svækket) og motoriske vanskeligheder, hvorfra han kom sig ud med behandlingen..
Imidlertid afslørede en anden MR en ny tumor, der optager den forreste cingulære cortex. Efter at have opereret igen for at fjerne det, blev patienten vurderet og diagnosticeret hans tilstand som akinetisk mutisme..
Den mest almindelige årsag til akinetisk mutisme er vaskulær, selvom der er nogle tilfælde, hvis oprindelse er eksponering eller indtagelse af toksiner, infektioner eller degenerative processer.
De beskadigede strukturer i akinetisk mutisme ser ud til at deltage i initieringen og vedligeholdelsen af adfærden såvel som motivationen til at udløse den.
Hvad mener vi med motivation her? I denne sammenhæng defineres det som den nødvendige energi til at opnå noget, der ønskes eller undgå noget aversivt, og som er påvirket af den følelsesmæssige tilstand. Det er som om viljen mangler, og personen ikke kan komme i gang med at imødekomme deres behov og forblive stille og stille hele tiden.
Derfor kaldes denne lidelse "at have et tomt sind." Faktisk beskriver Damasio (1999), at patienter, der er kommet sig efter akinetisk mutisme, når de bliver spurgt, hvorfor de ikke taler, når de har haft sygdommen, sagde “er, at intet kom til at tænke på".
De vaskulære læsioner, der forårsager denne sygdom, forårsager hjerteanfald i:
Det beskadiger den forreste cingulære cortex og dele af frontallappen. Derudover vises det ikke kun på grund af skader i den forreste cingulære cortex, men også på grund af skader i forbindelserne mellem de frontale områder med subkortikale områder..
For at forstå oprindelsen af denne lidelse er det vigtigt at bemærke, at et af de vigtigste områder, der modtager dopamin fra det mesokortikale dopaminsystem, da det modtager information fra dybere hjerneområder, der udgør det berømte hjernebelønningssystem.
Dette system er vigtigt for at udføre overlevelsesmotiverende opførsel som forevisning af arten eller søgen efter mad. Derfor er det ikke overraskende, at hvis dopaminkredsløbene er beskadiget, udvikles en tilstand af apati..
Skader på hjernens frontal-basale forbindelser vil isolere de frontale områder af strukturer som caudatkernen, globus pallus, putamen eller indre kapsel, hvilket er meget vigtigt for personen at finde motivation til at udføre adfærd.
De beskadiger bagsiden af lillehjernen og vermisområdet. Det har vist sig, at lillehjernen kan associeres med funktioner såsom verbal flydende, arbejdshukommelse, følelser eller opgaveplanlægning (nysgerrig, meget typisk for frontallappen). Imidlertid er der behov for mere forskning for at vide nøjagtigt, hvordan det manifesterer sig i akinetisk mutisme..
De mest almindelige og karakteristiske symptomer er:
Hvis der er tale, er den meget knap og er karakteriseret ved hypofoni (lav lydstyrke) og ved at trække ord. Udtale og syntaks er normalt korrekte, så længe der ikke er nogen skade på hjernestrukturer dedikeret til sprog.
De kan forstå, hvad der bliver spurgt, men det ser ikke ud til ved første øjekast, da de ikke svarer konsekvent, når de svarer. De reagerer primært, når de bliver bedt om biografiske oplysninger, såsom deres navn eller fødselsdato. Hvis det er andre typer spørgsmål, foretrækker de at svare med "ja", "nej" eller monosyllabler.
Normalt indleder de ikke samtaler, de stiller ikke spørgsmål, de fremsætter ikke engang anmodninger om deres grundlæggende behov: at spise, drikke, gå på toilettet. De udtrykker ikke hvad de vil eller synes at gøre noget for at opnå det.
Det er ofte sådan, at de kun kan udføre handlinger, hvis en anden hjælper dem med at indlede dem. De kan bruge objekterne uden problemer, men de indleder aldrig bevægelse af deres egen frie vilje. Ifølge det eksempel, vi gav før glasset med vand, hvis Emilio var tørstig, ville han ikke drikke, før en anden lagde glasset i hans hånd.
Det betyder at udføre gentagne, formålsløse motoriske handlinger. For eksempel i tilfælde af Emilio foldede han løbende enden af sin skjorte med fingrene. Hvilket indikerer, at der ikke er problemer i udførelsen af bevægelser, men i viljen til at starte dem.
Et andet særpræg er, at disse patienter står over for en stimulus, der er skadelig, kan "vågne op", dvs. reagere ved at ryste og endda sige ord..
Hvad angår de følelsesmæssige tilstande, synes de at være variable i hvert tilfælde. Nogle har praktisk talt umærkelige følelsesmæssige udtryk, mens andre har betydelige ændringer, undertiden typiske for frontal hjerneskade, såsom impulsive og uhæmmede følelsesmæssige udbrud..
- Manglende iværksættelse af spontane frivillige handlinger.
- De forbliver stille, inaktive hele dagen (akinesia). De udfører kun automatisk adfærd.
- Stilhed og mangel på gestikulation (for eksempel angiver de ikke tegn, der viser, at du lytter eller forstår, hvad andre siger).
- De svarer normalt ikke, hvis spørgsmålene er åbne eller involverer følelsesmæssigt eller affektivt indhold.
Imidlertid kan symptomer variere afhængigt af de funktionelle underskud forårsaget af hvert berørt hjerneområde..
To typer akinetisk mutisme er defineret afhængigt af hvor læsionerne er i hjernen og de symptomer, det forårsager:
Det er den mest almindelige og er forbundet med ensidige eller bilaterale fokale læsioner i den forreste cingulære cortex.
Hvis denne læsion er ensidig, vil patienter normalt komme sig et par uger senere, på den anden side, hvis den er bilateral, vil den udgøre et totalt tab af starten af spontan adfærd, der ikke er reversibel. Nogle gange kan skaden også strække sig til det supplerende motorområde og forårsage mangler i bevægelse..
Det sker på grund af involvering af diencephalon, især det stigende aktiverende retikulære system. Denne type udviser mindre årvågenhed end frontal-mutisme og adskiller sig også fra dette ved, at patienten præsenterer lodret bliklammelse.
Akinetisk mutisme er vanskelig at opdage, da det er svært at vurdere, fordi det er vanskeligt for patienter at svare på test og skal konstrueres til at udføre en effektiv neuropsykologisk evaluering. Af denne grund er det let at forveksle akinetisk mutisme med andre tilstande eller lidelser..
Derfor skal der udvises forsigtighed for ikke at forveksle med:
I modsætning til akinetisk mutisme er der i den vegetative tilstand det, der er kendt som en vigil-koma, en tilstand, hvor patienten ikke kan følge eksterne visuelle stimuli med øjnene, selvom de er åbne; kan ikke udtrykke sig eller følge enkle kommandoer.
De beholder nogle reflekser, men de kan ikke udføre adfærd, fordi de bliver nødt til at behandle med mere kortikale hjernestrukturer, som patienter med akinetisk mutisme har intakt.
I akinetisk mutisme reagerer den ikke på grund af en alvorlig tilstand af apati og apati, der får den til ikke at bevæge sig eller tale spontant; men i modsætning til minimal bevidsthed, hvis de kan udsende sammenhængende svar, når de bliver bedt om det, og indlede bevægelser, når de får hjælp.
Bevægelse frembringes ikke ved lammelse i lemmerne forårsaget af beskadigelse af rygsøjlen og kortikobulære kanaler, hvilket efterlader intakt det meste af de kognitive funktioner, lodrette øjenbevægelser og blinkende (som de ofte bruger til at kommunikere).
Det kan være vanskeligt at skelne, da akinetisk mutisme og afasi i nogle tilfælde kan forekomme på samme tid. Hovedforskellen er, at initiativet og motivationen til at kommunikere bevares i afasi, mens patienter med akinetisk mutisme mangler disse..
Det ville være på et niveau, der straks var lavere end akinetisk mutisme, idet det var mildere.
Hovedmålet er at reducere apati. Apati er kendetegnet ved en ændring i evnen til at sætte mål, manglende motivation, tab af initiativ og spontanitet, affektiv ligegyldighed.
Det er også normalt relateret til manglende bevidsthed om sygdommen, som har en meget negativ indvirkning på personens liv og deres samlede neuropsykologiske funktion. Det er nødvendigt at reducere denne apati og øge patientens samarbejde for en tilfredsstillende rehabilitering.
Andre mål er at maksimere din uafhængighed og at udføre daglige aktiviteter, som du plejede at gøre normalt..
Neuropsykologisk rehabilitering består i anvendelse af interventionsstrategier, der søger at sikre, at patienter og deres familier kan reducere, klare eller håndtere det kognitive underskud.
Til dette vil det arbejde direkte med at forbedre udførelsen af kognitive funktioner gennem gentagelse af øvelser. Underskud kan interveneres på 3 måder:
Vigtige aspekter at huske på:
For at reducere apati, hovedsageligt dopaminagonister såsom levadopa eller bromocriptin, da dopaminveje ofte påvirkes.
At få et minimumsniveau for samarbejde fra patienten er absolut nødvendigt for at begynde at arbejde. Det kan starte med at fremme bevidstheden om underskuddet, hvilket betyder, at vi skal få personen til at indse, at de har et problem, og at de skal gøre en indsats for at komme sig.
Udfør familieaktiviteter, der er værdifulde for personen, der kan "vække" tidligere lært adfærd.
Det er afgørende for dette, at familien samarbejder om terapi, da det er dem, der bruger det meste af tiden sammen med patienten. De skal uddannes, så de tilstrækkeligt styrer det miljø, hvor patienten lever, strukturerer aktiviteterne i det daglige liv for at gøre dem lettere.
Det er hensigtsmæssigt, at de hjælper patienten med at igangsætte handlinger, forsøger at gøre dem motiverende opgaver, og at de tilpasser sig det berørte persons kognitive niveau..
Det er nyttigt at spørge familie, venner, hvad patienten tidligere kunne lide at gøre, hvad der motiverede ham, hvilke hobbyer han havde osv. På denne måde kan vi lære den berørte person bedre at kende og udvikle terapeutiske aktiviteter, der motiverer og er behagelige.
Opdel aktiviteterne i små trin og med klare instruktioner om deres udførelse. Når det er gjort korrekt, får du altid øjeblikkelig feedback efter hvert trin. Det er hensigtsmæssigt at sikre, at svigt ikke opstår, så det ikke bliver frustreret.
Nogle vigtige punkter for udførelsen af aktiviteter er:
De skal få patienten til at føle, at de er villige til at hjælpe ham, vise hengivenhed (men aldrig behandle patienten med smerte eller som om han var barn) og ikke miste håbet.
Prøv at visualisere situationen som håbefuld og få den berørte person til at forstå, at situationen utvivlsomt vil blive bedre. Giv positive forventninger til fremtiden, undgå at vise tårer og klager foran patienten, fordi det kan synke ham.
En teknik er bagkædning. Det indebærer at nedbryde opgaven i trin og bede patienten om at tage det sidste skridt. For at gøre dette skal du først udføre den komplette opgave (for eksempel at børste tænderne), tage patientens arm og udføre alle bevægelser.
Opgaven gentages derefter med hjælp, men det sidste trin skal udføres af patienten alene (tørring af munden). Tilskynd ham til at gøre det "nu skal du tørre munden med håndklædet, kom nu" og forstærke ham, når han gør.
Derefter gentages opgaven, indtil patienten kan børste tænderne uden hjælp. Denne teknik har vist sig at være meget nyttig for patienter med motiveringsproblemer.
Den består i at opdele en opgave i små sekventielle trin og skrive dem på en liste. Dette giver dig mulighed for at kontrollere, at hver sag er komplet. Denne teknik gør det meget nemmere at starte, afslutte og spore aktiviteten.
Derudover reducerer det træthed, så der forbruges mindre energi, fordi patienten ikke behøver at planlægge, organisere og huske de nødvendige trin for at nå et mål. Det er meget nyttigt at etablere en rutine for de aktiviteter, der skal udføres dagligt, da hvis de gentages konsekvent, kan de blive automatiske vaner.
I et andet øjeblik udvikles en anden strategi dedikeret til at øge hyppigheden af ønskelig, men sjælden adfærd, der belønner deres præstationer med meget behagelige konsekvenser for patienten..
For at gøre dette skal der laves en liste med, hvad patienten vides at kunne lide, og en anden liste med, hvad han forventes at gøre for at opnå det. For at vide, om det er nyttigt for patienten (fordi det normalt udfyldes af familien), skal han vurdere hvert punkt på listen fra 1 til 10 i henhold til sværhedsgraden eller i henhold til den grad af nydelse, det giver ..
Endnu ingen kommentarer