Det epikrise Det er det kliniske resume, komplet og detaljeret, der udføres ved udskrivning af en tidligere indlagt person. Dette resumé giver oplysninger om indlæggelsesprocessen fra sygdommens begyndelse til dens opløsning. Det svarer til en rapport om medicinsk udskrivning.
Det er den behandlende læges ansvar at skrive epikrisen på tidspunktet for udskrivning på hospitalet. Dette ansvar kan kun delegeres til fagfolk, der var i forhold til patienten.
En patients kliniske historie har alle oplysninger om en persons helbredstilstand, nuværende og fortid. Under en indlæggelse er dette dokument nyttigt både for at kende årsagen til konsultation eller indlæggelse og udviklingen af det kliniske billede. Epicrisis syntetiserer den kliniske historie baseret på de mest relevante data indeholdt der.
Som enhver anden journal er epikrisen sandfærdig, lovlig og fortrolig. De oplysninger, den indeholder, skal være klare, konsekvente, pålidelige og verificerbare på grund af deres betydning for patienten. Det er et værktøj, der muliggør efterfølgende medicinsk vejledning baseret på nylige og opdaterede data.
Selvom epikrisen respekterer indholdet og sekvensen af dataene, er der variationer i formaterne og skrivestilen.
Artikelindeks
Der er mange fordele ved en veludført epikrise. Nytten af epikrise er relateret til den enkeltes ret til at kende deres helbredstilstand og de procedurer, der udføres for at opnå deres forbedring eller helbredelse. På tidspunktet for udskrivning fra et hospital har patienten ret til at indhente en medicinsk rapport.
- Giver patienten data om deres sygdom og de anvendte behandlinger for at opnå deres helbredelse eller forbedring.
- Henvisningskilde, så andre læger kender individets patologiske historie såvel som tidligere behandlinger.
- Det er et nyttigt instrument, når der oprettes krav eller retssager for fejlbehandling (juridisk).
- Den præsenterer forslagene og anbefalingerne til ambulant behandling og sundhedsvedligeholdelse.
- Det skal være objektivt. Indholdet af epikrisen er baseret på de medicinske journaler, der er leveret af sygehistorien. Det må ikke have falske oplysninger eller tilføje yderligere indhold til det, der er eksponeret i andre dokumenter.
- Klar eksponering. På trods af at det indeholder medicinsk sprog, skal indholdet være let at fortolke og forstå.
- Sammenhængende. Den skriftlige rækkefølge af begivenhederne i sygdommen skal være relateret til virkeligheden med hensyn til evolution og kronologi.
- Sandfærdig. De data, der leveres af epikrisen, skal være sammenfaldende med det, der blev angivet af patienten, og den optegnede registrering. Udtalelsen fra lægerne og deres skriftlige evaluering skal også præsenteres uden ændringer..
- Medicinsk-juridisk dokument. Både historien og epikrisen udgør støtten til den medicinske handling, der udføres på hver patient. Enhver juridisk handling - såsom en retssag - vil tage hensyn til oplysningerne i disse dokumenter..
Epikrisen skal være baseret på dataene i sygehistorien. Indholdet skal være en trofast afspejling af de data, der leveres af dokumentet, derfor dets objektivitet; derfor tillader det ikke ændringer eller ændringer. Udarbejdelsen af udskrivningsmedicinsk rapport svarer til den behandlende læge.
Dokumentet skal udarbejdes i et format, hvor sundhedsinstitutionen er identificeret. Epikrisens struktur skal indeholde den korrekte identifikation af patienten, som inkluderer fuldt navn, køn, alder, identitetskort og opholdsadresse. Det er vigtigt at registrere datoen for decharge.
- Årsag til konsultation og resumé af sygdommen.
- Foreløbig diagnose, hvormed han blev indlagt på sundhedscentret.
- Indlæggelsestid med angivelse af den nøjagtige dato for indlæggelse og udskrivning
Dette forklarer på en syntetiseret måde sygdomsforløbet under indlæggelse..
- Patientens kliniske status under indlæggelse.
- Resultater af supplerende medicinske undersøgelser, såsom laboratorie, billeddannelse og specielle tests.
- Ændringer i diagnoser på grund af yderligere evalueringer eller testresultater.
- Komplikationer under indlæggelsesperioden.
- Resultater af andre sygdomme eller kliniske tilstande, der adskiller sig fra dem, der motiverede indlæggelse
Den dækker den modtagne behandling under hensyntagen til lægebehandling og anvendt medicin; denne behandling kan være farmakologisk og ikke-farmakologisk.
Andre procedurer såsom kur udført og mindre operation er inkluderet. I tilfælde af operationer skal typen af intervention udføres.
Det inkluderer medicinsk vurdering eller konklusioner efter indlæggelse. Dette fastslår det endelige resultat af patientens helbredstilstand:
- Total helbredelse.
- Delvis kur.
- Persistens af det kliniske billede eller dets betragtning som en kronisk proces.
- Prognose, hvis der ikke er nogen forbedring, eller det er en kronisk sygdom.
- Farmakologisk med angivelse af den midlertidige eller permanente medicin, der skal modtages.
- Ikke-farmakologisk. Diæter, fysiske aktivitetsanbefalinger, hvile.
- Efterfølgende medicinske konsultationer på bekostning af den behandlende læge eller tjeneste. Dette gøres for at verificere sundhedsstatus efter udskrivning.
- Henvisning til specialister, som forekommer i tilfælde af sygdomme diagnosticeret i indlæggelsesperioden.
- Fysioterapi og rehabilitering, når det er nødvendigt.
- Midlertidig eller permanent handicap. Konklusionen svarer til de fysiske eller mentale følgevirkninger af sygdommen.
I slutningen skal rapporten omfatte identifikation af den behandlende læge, hans autografsignatur samt de relevante data for hans faglige kvalifikation. Stempel og underskrift fra institutionens ledelse vil være godkendelsen af den afgivne rapport.
Patient: Juan Pérez
Alder: 40 år
ID: 18181818
Dato: 06/16/2018
Adresse: Main street # 12. Independencia Avenue. Oprindelsesbyen.
Årsag til konsultation: mavesmerter, kvalme, opkastning, termisk stigning.
Nuværende sygdom: En 40-årig mandlig patient, der konsulterede en 3-dages sygdom præget af svær mavesmerter i epigastrium, strålende til højre iliac fossa inden for få timer ledsaget fra starten af kvalme-opkastning og stigende termisk ikke kvantificeret, så han gik til dette center.
1- Akut kirurgisk mave.
2- Akut blindtarmsbetændelse.
Dato for indlæggelse: 06/14/2018
Dato for decharge: 06/16/2018
Indlæggelsesdage: 3
Patient, der havde vedvarende symptomer siden indlæggelse. Absolut diæt, hydrering, parakliniske undersøgelser og evaluering ved kirurgi er angivet. Laboratorier konkluderer leukocytose med et antal på 18.000 x mm3 med en ærlig afvigelse til højre.
Den kirurgiske evaluering bekræfter diagnosen akut blindtarmsbetændelse, hvor der kræves en akut præoperativ evaluering og operation..
Postoperativ uden komplikationer. Kardiovaskulær evaluering viser tal for højt blodtryk, som forblev indtil i går og fortjener antihypertensiva.
For i dag er forbedring af det kliniske billede, så decharge er besluttet.
Kirurgisk: McBourney teknik appendektomi.
Farmakologisk: Antibiotikabehandling, hypertensiv, hydrering + gastrisk beskyttelse.
Patient med klinisk forbedring efter den udførte intervention uden komplikationer i den umiddelbare postoperative periode. Tåler mad. Du skal gå til kardiologisk kontrol så hurtigt som muligt.
1- Umiddelbar postoperativ periode med blindtarmsoperation.
2- Arteriel hypertension.
- Antibiotikabehandling i 7 dage. Analgetika kun i tilfælde af smerte.
- Blød diæt indtil medicinsk kontrol. Daglig heling af det operative sår.
- Fysisk hvile i 1 måned.
- Medicinsk kontrol på 10 dage.
- Gå til en intern medicin eller kardiologisk konsultation for blodtrykskontrol.
Behandlende læge
Tidsplan 20202020
Carnet nr. 131313
Sundhedsregistrering 2323
Endnu ingen kommentarer