EN næsten savn begivenhed, Også kaldet næsten fiasko eller næsten fiasko, det er enhver handling, der kunne have været en ugunstig begivenhed, men som heldigvis eller på grund af en rettidig intervention ikke fandt sted. I nogle litteraturer antages det også som en kvasi-fiasko, at den medicinske fejl ikke var identificeret, selvom den eksisterede, så der er ingen registrering af den..
Identificering og analyse af næsten-savner gør det muligt at identificere, hvor de mulige svagheder er i plejesystemet og dets styrker, givet at et eller andet element i systemet lykkedes at bestemme og stoppe bivirkningen.
Til gengæld er en ugunstig hændelse, at skader, som patienten har lidt under den medicinske behandling, hvilket forårsager forlængelse af indlæggelse på hospitalet og / eller noget handicap på tidspunktet for udskrivelsen..
Udtrykkene ugunstige hændelser og næsten fiaskoer bruges generelt i kvalitetsstyringssystemer til sundhedspleje til at løse patientsikkerhedsspørgsmål og hospitalstyring..
Artikelindeks
På sundhedsområdet er registreringen af næsten savnede begivenheder af stor betydning i betragtning af søgen efter kvalitet i plejen og patientsikkerheden. De mest relevante egenskaber ved nær-miss begivenheden er følgende:
- Nærmest begivenheden har potentiel skade for patienten.
- Ved at blive opdaget, før en ugunstig begivenhed opstår, giver det sundhedssystemet mulighed for at bestemme dets styrke.
- Nogle undersøgelser tyder på, at begivenheder, der næsten ikke er gået glip af, kan være af to typer: dem, der opdages, inden de når patienten, og dem, der når patienten, men som ikke forårsager skade..
- Gentagelsen af hændelsen indebærer en betydelig sandsynlighed for alvorlige negative resultater, hvilket antyder, at der er operationelle fejl i den administrative sundhedskontrol.
- Denne type begivenhed er statistisk hyppigere end bivirkninger, selvom de ofte ikke registreres som sådan..
- Faktorer eller elementer, der påvirker denne type begivenhed, er: muligheden for menneskelige fejl, kompleksiteten af behandlingen eller proceduren og mangler i sundhedssystemet.
Med hensyn til menneskelige fejl i sundhedsområdet betragtes det som et aspekt af stor interesse, for selvom sundhedspersonale er blandt de mest kvalificerede og dedikerede, arbejder de i systemer med ufuldkommenheder.
Det følger heraf, at kontrol af patientrisici og registrering af svigt i systemet betragtes som af vital betydning..
Systemet skal designes på en sådan måde, at det er let at gøre det rigtige og svært at begå fejl. Det betyder dog ikke, at det nødvendigvis skal være komplekst, fordi jo mere komplekst et system set fra et systemisk synspunkt, jo mere tilbøjeligt til at forekomme fejl..
Et sundhedssystem, hvor antallet af trin, der skal udføres, reduceres, og som har kontrol over variabler og klare handlinger, vil undgå mangler, der kan være latente i det..
Registreringen af hver næsten nærliggende begivenhed i ethvert system skal være obligatorisk, selvom det ofte overses. Denne situation betyder, at manglerne i det undersøgte system ikke kan opdages, og denne situation bliver den næste mulige bivirkning..
Som forklaret ovenfor klassificerer nogle undersøgelser om emnet næsten ulykkelige begivenheder i to typer: dem, der opdages før de når patienten, og dem der når patienten, men som ikke forårsager skade..
Baseret på dette kan den opdagede, inden den når patienten, forekomme på grund af styrken i selve systemet og kontroller, der er planlagt af organisationen, eller på grund af ikke-planlagte indgreb (chance).
En patient betragtes som indlagt på hospitalet og indlagt i et delt værelse.
Den sygeplejerske, der er på vagt, forbereder sig på at indgive de lægemidler, der er ordineret af den behandlende læge, men udleverer utilsigtet pillene til den anden patient i rummet.
Den anden patient anerkender, at dette ikke er deres medicin, tager dem ikke og advarer sygeplejersken, så medicinen kan administreres til den rigtige patient.
Denne situation indebærer et stort potentiale for skade, da en patient med kognitiv svækkelse eller mindre bevidsthed kan have taget de forkerte medikamenter..
Den person, der er ansvarlig for hospitalets apotek, bemærker i systemet, at patienten i øjeblikket tager en anden medicin, der indebærer en kendt kontraindikation, når han udleverer patientens medicin..
Du beslutter dig for at gå til den tilsynsførende læge, underrette ham om, at en af vagterne ordinerede medicin, der er kontraindiceret, og anmode om godkendelse af fjernelsen af anmodningen.
Lægen er enig i kriterierne og fortsætter med annulleringen af receptet, da der ikke opstår en bivirkning i betragtning af den kontrol, der er udført med de tidligere optegnelser i patientens medicinske system..
En bevidstløs patient ankommer til skadestuen uden slægtninge eller ledsagere. I plejen besluttes det at anvende et lægemiddel, som hun mærkeligt nok er allergisk over for.
En af de hjemmehørende læger bemærker og anvender straks den allergifremkaldende medicin. Dette giver, uden at skade patienten eller påvirke deres næste bedring.
Mange af disse begivenheder optages ikke, og bagefter afspiller dem. Korrekt rapportering og kontrol af næsten svigtende hændelser undgår muligheden for, at der opstår en uønsket hændelse i patientplejen.
Sentinel begivenhed.
Endnu ingen kommentarer